Paznokieć dużego palca u stopy – okiem wnikliwego fizjoterapeuty

Wielu fizjoterapeutów, zajmujących się rehabilitacją pacjentów z deformacjami stopy skupia się nader wyraz na ustawieniu tak zwanej osi stawu skokowego w pozycji fizjologicznej koślawości oraz przywróceniu wszystkich zakresów, poprawy propriorecepcji itp. Jest to jak najbardziej słuszne podeście. Jednak jako fizjoterapeuta, terapeuta osteopatyczny oaz nauczyciel biomechaniki w jednej ze szkół kształcących przyszłych podologów postanowiłem skupić się na dosyć nietypowym (dla fizjoterapeutów) problemie – deformacji i roli paznokcia halluxa.

O tym, że specjaliści podolodzy w głównej mierze słyną w Polsce z doskonałych technik korekcji wrastających paznokci, pisać i przekonywać za wiele nie trzeba. Przyznam, że w swojej praktyce nie wyobrażam sobie prawidłowo rehabilitować pacjentów z problemem deformacji stopy bez pomocy doświadczonego podologa. Jednak wielu z Was zapyta – po co mi jakaś szczegółowa wiedza na temat paznokcia, czy do reszty ten Piotrek zwariował? I tu się pojawia pewien dysonans. Z jednej strony sam nie jestem w stanie wiele z paznokciem zdziałać, gdyż zwyczajnie nie mam do tego uprawień, umiejętności – od tego jest podolog, dermatolog i w ostateczności chirurg – ale z drugiej strony jeżeli biomechanicznie stopa pracuje nieprawidłowo, a według wielu badań ma to wpływ na kształt łożyska, płytki paznokcia – to na to już ja jako fizjoterapeuta mam ogrom możliwości [3].

Anatomia w skrócie

Anatomicznie paznokieć stanowi podobnie jak włosy tzw. przydatki skóry. Jest to również twór homologiczny względem pazurów u m.in. drapieżników. Niegdyś przypisywano rolę paznokcia jako jedynie systemowi ochrony paliczka dystalnego. Dziś już wiemy, że to nie jedyna rola jaką spełnia on w codziennym funkcjonowaniu. Paznokieć bocznie otoczony jest tzw. wałem paznokciowym (vallum unguis). Obrąbek naskórkowy nadpaznkociowy (eponychium). Tuż pod eponychium leży tak zwana macierz. To właśnie ona odpowiada za produkcję komórek, które będą tworzyć płytkę paznokciową. W tym miejscu powstaje również keratyna. Jest to obszar, gdzie naczynia krwionośne, limfatyczne i nerwowe mają duże zagęszczenie. To m.in. tłumaczy dlaczego wiele chorób naczyniowych i neurologicznych manifestuje się właśnie w obrębie paznokcia (zmiana kolorytu, kształtu, konsystencji itp.). W obrębie paznokcia znajdziemy również tzw. obłączek (lunula) nazywany często białym księżycem. Paznokieć spoczywa na tzw. łożysku. Łożysko nie tylko ,,nosi” na sobie płytkę ale również odżywia cały paznokieć. Zbudowane jest ze skóry właściwej i naskórka. Sam rozwój i wzrost paznokcia zależy niejako od prawidłowej funkcji macierzy oraz łożyska. Komórki z macierzy migrują w kierunku dystalnym. Tylna część macierzy produkuje ponad 20 twardych warstw płytki. Część środkowa wytwarza ok 50 warstw gąbczastych/porowatych. Warstwa macierzy przy obłoczku produkuje najdelikatniejsze warstwy. Ogólnie rzecz ujmując sama płytka paznokciowa składa się z ponad 90 warstw.

Jest to oczywiście bardzo skrótowa analiza anatomiczna budowy paznokcia, konieczna do przypomnienia szczególnie dla fizjoterapeutów.

W badaniach [4] na temat jakości życia pacjentów z onychomycosis (grzybica paznokci) badacze przedstawili, że grzybica stanowi bardzo poważny problem natury nie tylko estetycznej  ale również i psychospołecznej. W badaniu wzięło udział aż 258 pacjentów. Pacjenci zwracali uwagę nie tylko na problem z przycinaniem paznokcia (76%) ale również z zakłopotaniem (74%). Ból towarzyszył 48% przypadków i ok 38% badanych zgłaszało również problem z noszeniem butów. 40% osób odczuwało zaburzenie ciśnienia w obrębie palca (uczucie kompresji itp.).

Zauważamy również problem z paznokciami wraz ze wzrostem wieku. Pacjenci geriatryczni często doświadczają kruchości płytki ale również na skutek innych schorzeń układowych same paznokcie mogą różnie się ,,zachowywać”. Istotnym czynnikiem jaki ma wpływ na kształt samego paznokcia ma również biomechanika, która w wieku geriatrycznym jest również zmieniona i często zaburzona [5].

A o co chodzi z dużym palcem u stopy (hallux)?

Mógłbym tak długo przedstawiać dowody, że problem paznokcia jest ważny w wielu różnych aspektach. Ominąłem celowo na początku nieco mniej znaną rolę paznokcia jaką jest PROPRIORECEPCJA – czyli czucie głębokie. Powiecie pewnie: ,,zaraz Piotrek ale paznokieć, sama płytka nie jest unerwiona więc jak może wpływać na czucie, tym bardziej tak subtelne jak głębokie?” Posłużę się pewnym przykładem. Wielu z nas, dorosłych a jeszcze więcej małych dzieci nie cierpi obcinania paznokci u stóp, nóg. Często podczas wykonywania tej czynności wręcz dzieci krzyczą ,,mamo boli !”. Co gorsza – wiele reakcji skórnych, reakcji naczyniowych jest podczas tej sytuacji wręcz identyczna jak gdyby dziecko faktycznie odczuwało ból podczas próby przycięcia paznokcia. Problem ten jest znowu wieloaspektowy i raczej poświęcę temu kolejny obszerny artykuł, gdyż jakbym miał to opisać w niniejszej publikacji powstałaby mała książeczka. Reakcjami tymi struje układ autonomiczny, natomiast odczucie jakie dziecko może mieć to nic innego jak problem tak zwanej integracji sensorycznej – konkretnie, najprawdopodobniej posiada nadwrażliwość dotykową.

Niejaki John Falkner-Heylings podiatra w swoim artykule TOE NAILS – FUNCTION AND MANAGEMENT opisuje rolę płytki paznokciowej i paznokcia jako struktury wpływającej na czucie. Łatwiej jest to oczywiście przedstawić na przykładzie palców u rąk – paznokieć wzmaga czucie precyzyjne oraz zwiększa zdolności manipulacji dłonią i palcami. Jednak ludzka stopa straciła te funkcję na drodze ewolucji. Podczas gdy przemieszczamy się stopa w trakcie mechaniki chodu wykonuje przetoczenie. I tutaj znowu muszę jedną rzecz sprostować – szczególnie dla podologów. Propulsja fizjologicznie zachodzi, gdy załączy się tak zwany centralny generator chodu (CPG). Jest to ośrodek w rdzeniu kręgowym i jego końcowych niciach w obrębie odcinka lędźwiowego i krzyżowego, który odpowiada za tak zwaną automatykę chodu ( chodzimy i nie myślimy o tym). W życiu codziennym ośrodek ten załącza się, gdy tempo chodu przekracza 70 kroków na minutę. Wtedy właśnie następuje automatyczna propulsja stopy. Zatem jeżeli badacie swoich pacjentów w gabinecie i usilnie staracie się zauważyć i poobserwować propulsję – ważne jest odpowiednie tempo chodu.

A może to o czucie chodzi ?

Stopa fizjologicznie powinna w pierwszym momencie wylądować na pięcie, następnie przetoczyć się przez boczną krawędź i wybić z dużego palca, a duży palec (hallux) powinien wykonać podczas fazy wybicia zgięcie grzbietowe, aktywując do tego między innymi mięsień zginacz długi palucha i parę innych. Zatem paliczek paznokciowy powinien być dociśnięty w tej fazie do podłoża. Okazuje się, że sama skóra w obrębie stopy, szczególnie podeszwy znacząco wpływa na lokomocję, kontrolowanie postawy, kontrolę położenia i przetoczenia stóp [6]. Receptory skórne są różnie rozmieszczone w obrębie samej stopy. Niektórzy autorzy oceniają, że w skórze podeszwy stopy istnieje aż 39 pojedynczych nerwów aferentnych z mechanoreceptorów skóry podeszwy stopy.  Natomiast liczbę wszystkich mechanoreceptorów w skórze stopy szacuje się, że wynosi ok 104. Przyjmuje się, że są to receptory wolno i szybko adaptujące typu I i II [7][8]. Dużo receptorów szybko adaptjących znajduje się w obrębie podeszwy dużego palca, poduszce palucha, okolicy MTP I i bocznej części podeszwy stopy w okolicy kości sześciennej. Inne rozmieszczenie receptorów skórnych według, niektórych autorów [8] sugeruje, że w obrębie palców nie ma silnego pola receptorowego, co jest odmienne względem dłoni – może to świadczyć o roli stopy jako przystosowanej do kontroli ruchu i równowagi.

Jednym z receptorów szybko adaptujących się są ciałka Meissnera, które odpowiadają za jeden typ czucia. – dotyk. Duże ich zagęszczenie jest m.in. w opuszkach. Ciałka blaszkowate Paciniego to z kolei receptor wibracji i ucisku. Szybko się adaptują i znajdują się w głębszych warstwach skóry palców ale również i torebkach stawowych. Łękotki Merka – to wolno adaptujące się receptory. Odpowiadają za odbiór stałego, długotrwałego ucisku. Istnieje oczywiście masa innych receptorów jednak opisuję część z nich, dlatego iż na skutek zaburzeń skórnych, naczyniowych czy biomechanicznych może dojść do zaburzenia pracy stopy nie tylko na podłożu mechanicznym ale również i neuroreceptorowym.

Płytka paznokciowa jest niejako ,,dachem” między podłożem, skórą opuszka i poduszeczki a np. butem. Zatem na skutek kompresji paliczka paznokciowego wszystkie warstwy od podłoża w górę będą kompresowane do płytki paznokciowej, a ta z kolei wywierać będzie podobną reakcję. Zatem w pewnym stopniu paznokieć będzie odpowiadał za czucie głębokie w obrębie palucha. Niektórzy naukowcy przypisują paluchowi i jego okolicy od strony podeszwowej aż 25% powierzchni odpowiedzialnej za przewodzenie czucia z całej stopy. Można wysnuć wniosek, że zaburzenie ruchomości, ustawienia czy też doznania bólowe w obrębie pierwszego promienia mogą znacząco wpłynąć na lokomocję, kontrolę postawy etc. Wydaje się również, że rola paznokcia w tym przecudnym akcie przewodzenia bodźców czuciowych i samej lokomocji jest znacząca. Dużą rolę odgrywa tutaj sama kompresja w obrębie samego paliczka (pamiętajmy, że jest tutaj dużo receptorow odbierających i reagujących na kompresję o różnym natężeniu).

To w końcu o co chodzi?

Toczy się obecnie dyskusja na temat leczenia problemów paznokciowych – wkręcające się, wrastające itp. Jest część specjalistów, którzy traktują ten pozornie błahy problem prosto i wycinają całą płytkę paznokciową wykonując resekcję paznokcia. Pomijam niektóre przypadki, gdy jest to konieczne ale wróćmy do poprzedniej części artykułu. Paznokieć pełni funkcję ochronną ostatniego paliczka, odpowiada pośrednio za czucie głębokie. Zadam pytanie – co stymuluje całe nasze życie, cały nasz organizm do życia, co utrzymuje nasz organizm w optymalnym zdrowiu, jaki warunek musi zajść? Odpowiecie z pewnością – że jest to złożony proces biofizyczny, biochemiczny. Zgodzę się z Wami w stu procentach. Jednak gdy spojrzymy na akwarium – czym ono różni się od naszego organizmu? Też jest woda, bakterie – tam jest życie. Jednak co musi się stać by obrosło w glony i woda aby straciła swoje właściwości? Poza zbyt dużym nasłonecznieniem musi nagle zaistnieć zjawisko akinezji – czyli bezruchu. Tam gdzie woda stoi tam kończy się życie. Podobnie z ludzkim życiem, organizmem – to właśnie ruch stymuluje wszystkie procesy i jest potrzebny. Jeżeli teraz spojrzymy na nasz biedny paznokieć, którego to łożysko pracuje podczas chodu i którego okolica w obrębie skóry właściwej i torebki stawowej stawów międzypaliczkowych, powięź i cala gama receptorów jest stymulowana przy każdym wybiciu to jest to silny stymulant. To nie tylko odpowiada za aferentację ale również i w sposób mechaniczny odpowiada za przyszły kształt łożyska. I mamy tutaj małą niespodziankę. Otóż do prawidłowego kształtu paznokcia poza oczywiście wszystkimi uwarunkowaniami genetycznymi, hormonalnymi itp. potrzebujemy uwaga … DOCIĄŻENIA paliczka i pierwszego promienia. A dlaczego? Przypomnijcie sobie rolę receptorów w tej okolicy. Na prawidłowe dociążenie wpływa przede wszystkim prawidłowy rozkład sił, a za to nie odpowiada wbrew internetowej opinii ŁUK POPRZECZNY, lecz tak naprawdę ustawienie pięty. W pewnym badaniu odkryto, że w przypadku wady budowy łożyska paznokcia, paznokci wkręcających się notujemy znaczący spadek dociążenia paliczka zarówno w chodzie boso jak i obuwiu w stosunku do grupy kontrolnej (zdrowej) [3]. Mówi się nawet, że wartość tak zwanego ciśnienia szczytowego ma ogromny wpływ na rozwój samego paznokcia [3]. Dodatkowo rozkład obciążeń stóp u osób z i bez paznokci jest również skrajnie inny. To tym bardziej dobitnie dowodzi, że istnieje mechanizm współzależności: paznokieć może rosnąć prawidłowo przy prawidłowym ruchu pierwszego promienia i przede wszystkim dociążeniu (jako stymulanta), a to jest gwarantowane prawidłowym ustawieniem pięty i biomechaniką chodu. Ale o ile pojawia się deformacja w obrębie paliczka to może być tak, że pierwotnie na skutek np. noszenia złego obuwia cały ten łańcuch ulega zaburzeniu ale niejako od tyłu. Źle przeciążane, ischemiczne (niedokrwienne) zmiany w obrębie paliczka wpływają na zaburzenie pracy łożyska i paznokcia, w związku z tym następuje przestymulowanie wszystkich receptorów i załączają się tzw. nocyreceptory – receptory, które przewodzą ból – załącza się cała kaskada procesu zapalnego, organizm automatycznie w bólu wyłącza przewodzenie czucia ( zatem propriorecepcja zmniejsza się), paliczek paznokciowy nie będzie prawidłowo dociążany i zacznie się utrwalać nieprawidłowy wzorzec, to wymusi na mięśniach długodźwigniowych inną pracę stawu skokowego i ostatecznie zmieni się ustawienie pięty i mamy zamknięcie łańcuszka w obrębie stopy. Adaptacją złego obciążenia i rozkładu sił może być wytworzenie osteofitu w obrębie paliczka paznokciowego i wówczas całe łożysko podnosi się do góry i paznokieć się zakręca – bez tak szerokiego i szczegółowego przeanalizowania problemu kompletne wyleczenie jest niemożliwe.

Ufff….. a co gdy do tego włączymy układ współczulny i krążenie?

No właśnie, układ współczulny – to ten który nas ma niby pobudzić. Ból stymuluje m.in. aktywność tego układu. Na dużej stymulancie współczulnej wszystkie procesy naprawcze, zdrowienia są zahamowane – organizm niejako znajduje się w stanie permanentnej walki. A gdy walczysz (bo masz np. stan zapalny) no to nie będziesz się zajmować prawidłową pracą stawu, dobrym dociążeniem czy wysyłaniem krwi do jakiegoś paznokcia – krew musi dotrzeć do najważniejszych narządów! Dodatkowo nie będziesz zajmować się jakimś tam powolnym układem limfatycznym. W związku z tym podczas bólu i aktywacji układu współczulnego układ limfatyczny niejako się ,,wyłącza”. A wyobraźmy sobie, że problem wkręcającego paznokcia, w dodatku bólowego dotyka pacjenta z osłabieniem immunologicznym – np. stopa cukrzycowa czy pacjent geriatryczny. Pacjenci z chorobami układowymi, przewlekłymi mogą odczuwać duży ból mimo, że dna tkanka nie jest adekwatnie uszkodzona do doznań bólowych. Najgorsze co można zrobić ( o ile nie ma bezwzględnych wskazań) to przedwcześnie usunąć paznokieć.  Na 100% zaburzy się mechanika chodu, paliczek będzie bardziej podatny na urazy, że o gojeniu nie wspomnę. Zdaję sobie sprawę, że są stany takie gdy usunięcie paznokcia wręcz ratuje życie ale takie sytuacje są dla mnie bezdyskusyjne, omawiam tu przypadki, które w swoim gabinecie i swoich koleżanek podologów widzę nagminnie – usunięcie paznokcia w sytuacji gdy można go ratować.

Rola paznokcia, a dzieci i rozwój

Na dowód tego, iż dociążenie paliczka i palucha jest istotne, spójrzmy jak wyglądają łożyska paznokciowe u noworodków i u dzieci, które jeszcze nie chodzą. Widać charakterystyczny kształt, który w ramach rozwoju psychomotorycznego zmienia się, a cała stopa przyjmuje nieco inną formę. U dzieci szczególnie ważna jest higiena paznokci i dbanie o prawidłowy rozwój ruchowy. O roli stopy u dzieci niebawem pojawi się kolejny artykuł, ale już pamiętajmy o tym. Podolog i fizjoterapeuta powinni edukować rodziców odnośnie m.in. roli prawidłowego podcinania paznokci, gdyż jak już wiemy rola paznokcia w procesie chodu, a tu już wiemy w dużej mierze zależy od ustawienia pięty, obuwia i idąc dalej od samej postawy i ma również na nią wpływ.

Jaka jest zatem konkluzja?

Zapytacie – po co tak szerokie rozważanie na temat paznokcia, dlaczego popłynąłem aż po układzie nerwowym, problemach naczyniowych i sensorycznych? Otóż ta pozornie zwyczajna struktura:

  • posiada wielowarstwową budowę;
  • jej macierz jest ukrwiona, a zatem wszystkie procesy metaboliczne, hormonalne, biochemiczne w ludzkim ciele będą miały na nią wpływ ( np. pacjenci po chemoterapii mają inne zabarwienie paznokci);
  • poprzez wywieranie kompresji odpowiada za odbieranie wrażeń czucia głębokiego;
  • stanowi barierę ochronną paliczka dystalnego;
  • współgra z układem nerwowym w przenoszeniu bodźca czuciowego;
  • wymaga odpowiednej kompresji do rozwoju i wzrostu;
  • jest zależna od wektorów obciążeń ale sam może je również zmienić;
  • jej brak lub deformacja może zaburzyć percepcję stopy i wywołać patologizację chodu;
  • jej schorzenia zaburzają sferę psychospołeczną u wielu pacjentów;
  • jej schorzenia mogą wywoływać silny bol;
  • leczenie zmian i deformacji paznokcia i łożyska wymaga leczenia przez wielodyscyplinarny zespół: lekarza, podologa i fizjoterapeutę

Odpowiedz teraz sobie na pytanie:

  1. Fizjoterapeuto: czy w ogóle bierzesz pod uwagę kształt paznokcia dużego palca u stopy w procesie diagnostyki i leczenia swoich pacjentów; czy korzystasz z pomocy specjalisty podologa; czy myślisz, że wyleczysz pacjenta np. z hallux valgus i osteofitem pod łożyskiem paznokcia bez pomocy podologa i lekarza; czy w ogóle brałeś to pod uwagę?
  2. Podolodzy i lekarze: czy bierzecie pod uwagę wpływ paznokcia w całej jego budowie na mechanikę chodu? Czy zdajecie sobie sprawę z roli paznokcia w procesie integracji sensorycznej, rozwojowi stopy u dziecka i chodu? Czy paznokieć pierwszego promienia w ogóle w procesie leczenia jest dla Was ważny, czy traktujecie leczenie jako objaw i przyczynę w jednym? Czy rozmiecie, że kształt i deformacja może być zależna od biomechaniki całej kończyny dolnej?

Ja przyznam – ucząc biomechaniki i anatomii wielokrotnie powtarzałem jak ważne jest całościowe podejście do procesu leczenia pacjenta. Ale całkiem niedawno w swojej praktyce dostrzegłem rolę takich małych, niepozornych struktur i ich roli w ludzkim ciele. Bo według naczelnej zasady osteopatii: struktura warunkuje funkcję, a funkcja warunkuje strukturę, należy stwierdzić:

NIE MA TAKIEJ STRUKTURY W CIELE, KTÓRYA BYŁABY MNIEJ WAŻNA

Bibliografia

  1. Brown’s Skin and Minor Surgery: A Text & Colour Atlas, Fifth Edition
  2. R, Ravindra Bharathi & Bajantri, Babu. (2011). Nail bed injuries and deformities of nail. Indian journal of plastic surgery : official publication of the Association of Plastic Surgeons of India. 44. 197-202. 10.4103/0970-0358.85340.
  3. Sano, Hitomi & Shionoya, Kaori & Ogawa, Rei. (2015). Foot loading is different in people with and without pincer nails: A case control study. Journal of foot and ankle research. 8. 43. 10.1186/s13047-015-0100-y.
  4. Drake, Lynn & K. Scher, Richard & B. Smith, Edgar & A. Faich, Gerald & L. Smith, Shondra & J. Hong, Joseph & J. Stiller, Matthew. (1998). Effect of onychomycosis on quality of life. Journal of the American Academy of Dermatology. 38. 702-4. 10.1016/S0190-9622(98)70199-9.
  5. Singh, Gurcharan & Sadath Haneef, Nayeem & A, Uday. (2005). Nail changes and disorders among the elderly. Indian journal of dermatology, venereology and leprology. 71. 386-92. 10.4103/0378-6323.18941.
  6. Inglis, John & M Kennedy, Paul & Wells, Cari & Chua, Romeo. (2002). The Role of Cutaneous Receptors in the Foot. Advances in experimental medicine and biology. 508. 111-7. 10.1007/978-1-4615-0713-0_14.
  7. Lowrey, Catherine & Strzalkowski, Nicholas & Bent, Leah. (2012). Cooling reduces the cutaneous afferent firing response to vibratory stimuli in glabrous skin of the human foot sole. Journal of neurophysiology. 109. . 10.1152/jn.00381.2012.
  8. Kennedy, Paul M and J Timothy Inglis. “Distribution and behaviour of glabrous cutaneous receptors in the human foot sole.” The Journal of physiology538 Pt 3 (2002): 995-1002.

Search

+