Powięź, naczyniówka i biomechanika 
a kanał stępu – urwanie głowy dla podologa

Współczesna wiedza z zakresu medycyny wyraźnie rozwija się w kierunku poznania tkanki powięziowej. Termin powięź dokładnie został określony w 2007 roku podczas kongresu First Research Congress Research jako ,, Termin „powięź” opisuje tkankę miękką, będącą częścią układu tkanki łącznej, która przenika ludzkie ciało.

Do powięzi zalicza się nie tylko zbite, płaskie warstwy tkankowe (takie jak przegrody, torebki stawowe, rozcięgna, otoczki narządów lub troczki), które są nazywane również „powięzią właściwą”, ale także miejscowe zgrubienia przyjmujące postać więzadeł i ścięgien. Ponadto powięź obejmuje także tkankę łączną, zbudowaną z mniej wytrzymałego kolagenu, tworzącą powięź powierzchowną oraz położoną najgłębiej wewnątrzmięśniową śródmięsną” (1). Analizując cytat, możemy zauważyć, że tkanka, wywodząca się głównie z pośredniego listka zarodkowego ( mezodermy) a według niektórych autorów nawet z ektodermy, wliczając w to przede wszystkim powięzi czaszkowe i centralny układ nerwowy (2) (3).  Sama powięź składa się głównie z tak zwanych fibroblastów czyli wyspecjalizowanych komórek, które to zawierają białe krwinki krwi i adipocyty (4).  Dzięki specyficznej budowy powięzi mówimy o jej wielozadaniowości. Kolejne jej warstwy muszą się poruszać względem siebie niezależnie. Mówimy tutaj o tak zwanym ,,smarowaniu”  i poślizgu warstwowym. Jest to możliwe dzięki glikoproteinom, które to znajdują się  w macierzy pozakomórkowej i spełniają funkcję m.in. proliferacyjną komórek i ich migracji (5). W powięzi ponadto znajdziemy następujące typy kolagenu, który to jest produkowany m.in. przez fibroblasty (6)  kolagen I, III, IV, V, VI i XI, XII, XIII, XIV, XX (4).
Można postawić tutaj pytanie – po co podologowi tak obszerna wiedza z samej, tak zwanej ,,powięziówki” nie wspominając o biomechanice i naczyniówce? Odpowiedź jest prosta – dobry podolog, to świadomy podolog, tym bardziej, że zawód być może zyska niebawem ustawę o swoim zawodzie. Szkoląc specjalistów podologii na studiach często obserwuję trend poszukiwania wiedzy prostej, przystępnej i tak zwanej dobrej recepty. Niestety nie ma dobrej recepty jak pomóc pacjentowi, za wyjątkiem algorytmu : Wysłuchaj – Zbadaj – Zrozum – Lecz.

Przewrotny tytuł niniejszego artykułu ma ukazać wieloaspektowość problemu pacjenta, który zgłasza się do podologa / bądź innego specjalisty z np. problemem obrzęku zastoinowego, bolesności w okolicy kostki przyśrodkowej etc.

Zabawmy się zatem w detektywa – wiemy czym jest powięź, poznaliśmy sporo trudnych , naukowych nazw z odnośnikami do artykułów naukowych – doskonale. Czym jest zatem kanał stępu? 

Kanał stępu jest to przestrzeń leżąca pomiędzy kostką przyśrodkową a okolicę podpórki kości skokowej, w której znajduje się tak zwana ,,komora zginaczy” zawierająca powrózek nerwowo – mięśniowo – naczyniowy (7). Idąc od przodu kostki przyśrodkowej możemy napotkać następujące struktury:

T tibialis posteriori – mięsień piszczelowy tylny

D – flexor digitorum lonus – zginacz długi palców

Aarteria – tętnica piszczelowa tylna

Vvena – żyła piszczelowa tylna

Nnervus – nerw piszczelowy

H – flaxor hallucis longus – zginacz długi palucha ( biegnie pod podpórką kości skokowej)

Widzimy, że jak na tak wąski obszar jest on bogato zaopatrzony w struktury anatomiczne. Istnieje zatem duża szansa, że na skutek patologii napięcia systemu powięziowego będziemy mieli do czynienia z możliwym uciskiem / ciasnotą / zaburzeniem funkcjonowania całego kanału. Do tego wszystkiego, należy zaliczyć system limfatyczny, który również ma tam swoje miejsce (kolektory limfatyczne). Do najczęstszych przyczyn tak zwanej ,,ciasnoty kanału stępu” zaliczyć możemy problemy posturalne (zaburzenie prawidłowej postawy) – konkretnie wzmożona ewersja pięty z pronacyjnym ustawieniem przeodostopia (8). Graham i współautorzy porównali zakresy ciśnień, panujących w kanale stępu w przypadku stopy ustawionej neutralnie i pronacyjnej. W przypadku stopy pronujacej, gdy pięta podąża do ewersji, kość skokowa ma tendencję do ,,zsuwania” się do wewnątrz napierając przez to na wszystkie struktury zawarte w kanale kostki przyśrodkowej. W tej okolicy znajdziemy też wyściółkę zbudowaną z tkanki tłuszczowej, co wraz z więzadłami i powięzią odpowiada m.in. za przekazywanie bodźców proprioreceptywnych i ochronę ważnych struktur (9) (10). Można też wysnuć wniosek, że poza posturalną przyczyną tej dolegliwości sama niestabilność stawu podskokowego odgrywać będzie tutaj również znaczącą rolę. Bardzo ważnym jest fakt, iż więzadło trójgraniaste, które jak wiemy znajduje się po stronie przyśrodkowej wraz z kompleksem mięśniowym: mięsień zginacz długi palców, zginacz długi palucha oraz piszczelowy tylny będą współtworzyć ważny, funkcjonalny amortyzator Shwartza, który ma za zadanie utrzymać stopę w pozycji fizjologicznej koślawości.

Ciekawą rolę odgrywają również zapomniane struktury w naszym ciele, które to w obrębie stopy wykazują wyjątkowo duże zagęszczenie, mianowicie mowa o troczkach. Jak się okazuje nie są to jedynie zgrubienia okostnej, tkanki podskórnej czy też mięśni. Nie są to też tylko ,,łączniki” czy też tak zwane ,,prowadnice” dla ścięgien mięśni. Są to wyspecjalizowane struktury, które posiadają silne utkanie receptorowe. Ich zadaniem jest przewodzenie bodźców czucia głębokiego (11).  Sam troczek zginaczy biegnie niejako nad powrózkiem mięśniowo – naczyniowo – nerwowym w okolicy kostki przyśrodkowej.

Pamiętajmy, że wszystkie struktury, które żyją w ludzkim ciele, posiadają ukrwienie. Jeżeli przeanalizujemy przebieg naczyń w obrębie kanału stępu to zaobserwujemy, że naczynia te oddają gałęzie w celu dostarczenia i odebrania krwi niemalże z całej podeszwy stopy, a ich główne pnie pochodzą m.in. z tętnicy udowej i żyły udowej. Wiemy o istnieniu tak zwanego  zjawiska sprzężenia naczyniowego, które ma za zadanie m.in. stymulowanie naczyń limfatycznych do przepływu chłonki. Na skutek wzmożonego napięcia struktur mięśniowo powięziowych możemy mieć do czynienia z zastojem płynów w tej okolicy, a więc m.in. obrzękiem ( różnego typu, zależny od tego czy np. był wcześniej uraz, czy ma pacjent inne schorzenia naczyniowe). Można powiedzieć jeszcze inaczej – patologia napięcia i pracy kanału stępu u pacjentów z chorobami naczyniowymi, zaburzeniami pracy układu limfatycznego itp. może dodatkowo utrudniać odpływ krwi i chłonki z okolicy podeszwy stopy i jej części przyśrodkowej,  a tym samym proces gojenia.

Z punktu widzenia podologa okolica ta powinna podlegać wnikliwej ocenie przede wszystkim tętna na tętnicy piszczelowej tylnej, która znajduje się do przodu od żyły piszczelowej tylnej a do tyłu od mięśnia zginacza długiego palców. Warto też wspomnieć, że mięsień piszczelowy tylny (wchodzący w skład kanału stępu)  przyczepia się do kości łódkowatej i w tej okolicy według metody FM (Fascial Manipulation Stecco) znajduje się tak zwane centrum koordynacji ruchu dośrodkowego stopy (me-pe) (1). Przy stopie pronującej, poza patologią kanału kostki przyśrodkowej sama kość łódkowata często ulega zablokowaniu w ślizgu grzbietowym, utrudniając tym samym pracę mięśnia piszczelowego tylnego, który ma za zadanie opuszczeni jej w kierunku ślizgu dopodeszwowego.

Wydolność kanału stępu jest istotna nie tylko z punktu widzenia ortopedii ale również poprzez pryzmat naczyń żylnych, tętniczych oraz limfatycznych. Specjalista podolog bądź inny powinien być świadom tak zwanych reakcji wazomotorycznych (naczynioruchowych) oraz reakcji naczyń na bodziec rozciągający i kompresyjny. Do gabinetu podologicznego często zgłaszać się będzie pacjent w wieku starszym, z patologią naczyń, obrzękami, cukrzycą  i czasami nawet stopą cukrzycową. Ważne jest zadbanie aby do regionu stopy był zapewniony dobry dopływ oraz odpływ krwi, co warunkować będzie również prawidłową cyrkulację wszystkich płynów. Na prawidłową funkcję kanału stępu będzie wpływała tak zwana triada podologiczna  – szczególnie niewydolność układu powięzi trójgłowo – podeszwowej. Poprzez ewersyjne ustawienie kości piętowej często dochodzi do tak zwanego fenomenu ucieczki pięty, która poprzez pociąganie ścięgna Achillesa w kierunku dogłowowym, tak naprawdę z racji na tropiczna budowę dolnego stawu skokowego, wykonuje rotację na zewnątrz w kierunku koślawości (ewersja). Kość skokowa, leżąca w loży na kości piętowej ustawi się wówczas nieco pionowo i zsunie w kierunku dośrodkowym naprężając i kompresując struktury kanału stępu. Jeżeli takie zaburzone ustawienie jest znaczące może dojść również do dyslokacji np. ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha, który wówczas będzie pełnił zupełnie inną funkcję

Jeżeli naczynie krwionośnie będzie długo w kompresji, w dodatku silnej,  z biegiem czasu może dojść do pobudzenia wolnych zakończeń nerwowych, wzbudzenia układu sympatycznego  i wynacznienia plazmy krwi. Na skutek przewlekłej i długotrwałej stymulacji układu współczulnego, co ma miejsce szczególnie wtedy gdy występuje ból, naczynia krwionośne  i limfatyczne (te szczególnie) ulegają zaciśnięciu i stają się ,,niewydolne”. Jeżeli nałożymy na to możliwe problemy endokrynologiczne jakie może posiadać pacjent – wydolność kanału stępu wówczas nabiera całkiem innego znaczenia. Podolog powinien przede wszystkim zbadać palpacyjnie wszystkie struktury i szczególnie skupić się na ocenie tętna i porównać je do tętna na tętnicy podkolanowej i udowej oraz odnieść je do strony przeciwnej. Struktury żylne również podlegają ocenie m.in.  TESTEM RATSCHOWA – BOERGERA, TESTEM TRENDELENBURGA. 

Specjalistów, których szkolę m.in. z terapii powięziowo limfatycznej, w tym podologów uczę wyznaczać tak  zwany współczynnik ABI (ankle – brachial index), zwany wskaźnikiem WKR (kostka – ramię). Wyznaczenie jego polega na zmierzeniu ciśnienia na tętnicy kostki przyśrodkowej i tętnicy ramiennej. Następnie wartość ciśnienia skurczowego tętnicy kostki przyśrodkowej dzielimy przez wartość ciśnienia na tętnicy ramiennej. Test ten pozwala ocenić przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych. Poniżej przedstawiam interpretację wyników:

WK R <0,6 bezwzględne p/wskazanie do bandażowania i drenowania
WK R = 0,6 – 0,9 bandażować bardzo ostrożnie
WK R >0,9 norma, można bandażować
WK R< 0,9 wykazano trzy do sześciokrotny wzrost ryzyka śmiertelności sercowo naczyniowej

(na podstawie Rybak Z., Sieroń A., Stanek A. Cierpka L. Podręcznik angiologii. Alfa Medica Press, 2009)

Szczegółową analizę biomechaniczną i artrokinematyczną stawów oczywiście powinien wykonać fizjoterapeuta, osteopata, terapeuta manualny, lekarz. Nie umniejsza to nijak roli podologa w procesie diagnostyki. Należy pamiętać, że zmiany lokalne (w tym wypadku stopa) mają swój oddźwięk w całym systemie. By zniwelować patologię kanału kostki przyśrodkowej, nalży odnaleźć i zdefiniować pierwotną przyczynę i zastosować celowaną terapię na układ powięziowy w celu przywrócenia balansu całego układu. Pisząc o balansie, mam na myśli równowagę na wszystkich układach (naczyniowym, nerwowym, limfatycznym, mięśniowym itp.). Zastosowanie odpowiedniej wkładki ortopedycznej również w tym wypadku jest wskazane, jednak trzeba zwrócić uwagę jak jest wykonana. Dobra wkładka to taka, która wykona w tym wypadku (o ile jest to możliwe) odrotowanie kości piętowej nie blokując tym samym ruchu ślizgu podeszwowego kości łódkowatej. Bardzo ważne jest również, aby wkładka wpływała na cały dolny łańcuch kinematyczny aż do samego stawu biodrowego. Należy pamiętać, że sama wkładka rzadko w tym wypadku zniweluje problem – nie może być ona traktowana jako panaceum na wiele schorzeń i deformacji.

Wiodącą formą terapii pacjenta ze wspomnianą dysfunkcją jest przede wszystkim kierowana fizjoterapia, terapia powięziowa / osteopatyczna oraz podologiczna. W skrajnych przypadkach oczywiście, należy również rozważyć interwencję chirurgiczną, o ile zmiany są już na tyle zaawansowane, że uniemożliwiają normalne funkcjonowanie (deformacja kości, koalicja stępu itp.). W przypadku schorzeń naczyniowych, zakażeń zawsze pacjent powinien być prowadzony interdyscyplinarnie z całym zespołem terapeutycznym (lekarz, fizjoterapeuta, podolog, pielęgniarka).

Ten bardzo wąski region – kanał stępu – może bardzo utrudnić wszystkie procesy gojenia, percepcji, mechaniki całej stopy i kończyny dolnej. Nigdy nie powinno się bagatelizować takich newralgicznych miejsc, a do leczenia pacjenta podchodzić trzeba zawsze holistycznie. Gorąco zachęcam do śledzenia dalszych części publikacji i zagłębiania się w wiedzę z zakresu anatomii, fizjologii, embriologii i biomechaniki.

Bibliografia

1. Stecco Luigi & Carla. Manipulacja Powięzi w zespołach bólowych układu ruchu. Część praktyczna. Szczecin : Wydawnictwo ODNOWA, 2015.

2. Buckley CD1 Pilling D, Lord JM, Akbar AN, Scheel-Toellner D, Salmon M. Fibroblasts regulate the switch from acute resolving to chronic persistent inflammation. Trends Immunol. Apr 2001, strony 22(4):199-204.

3. Wall Jaap van der. The architecture of the connective tissue in the musculoskeletal system-an often overlooked functional parameter as to proprioception in the locomotor apparatus. Int J Ther Massage Bodywork. 2009, strony 2(4):9-23.

4. Myroslava Kumka and Jason Bonar. Fascia: a morphological description and classification system based on a literature review. Journal of the Canadian Chiropractic Association. Sept 2012, strony 56(3): 179–191.

5. D Kwiatkowska i J. Kwiatkowska-Korczak. Adhesive glycoproteins of the extracellular matrix. Postepy Hig Med Dosw. 1999, strony 53(1):55-74.

6. Britannica The Editors of Encyclopædia. The Editors of Encyclopædia Britannica. [Online] 2015. [Zacytowano: 18 Febuary 2015.] https://www.britannica.com/science/fibroblast.

7. Adam Bochenek Michał Reicher. Anatomia człowieka – Anatomia ogólna, kości, stawy, więzadła, mięśnie. 1. Warszawa : PZWL, 2007. Tom I.

8. Graham ME Jawrani NT, Goel VK. The effect of HyProCure(®) sinus tarsi stent on tarsal tunnel compartment pressures in hyperpronating feet. J Foot Ankle Surg. 1, Jan-Feb 2011, 50, strony 44–49.

9. Budny Adam. Subtalar joint instability: current clinical concepts. Clin Podiatr Med Surg. Jul 2004, strony 21(3):449-60.

10. Pisani G Pisani PC , Parino E . Sinus tarsi syndrome and subtalar joint instability. Clin Podiatr Med Surg. Jan 2005, strony 22(1):63-7.

11. Stecco C Macchi V, Porzionato A, Morra A, Parenti A, Stecco A, Delmas V, De Caro R. The ankle retinacula: morphological evidence of the proprioceptive role of the fascial system. Cells Tissues Organs. 2010, strony 192(3):200-10.

12. Cierpka L. Rybak Z., Sieroń A., Stanek A. Podręcznik angiologii. brak miejsca : Alfa Medica Press, 2009.

Search

+