,,Tajniak” w obrębie stopy – czyli znowu Primus Metatarsus Elewatus / Supinatus

Przyznam, że tematyka wad stóp to szeroki wachlarz objawów, jeszcze większa litania pytań samych pacjentów, że o symptomatyce i błędach diagnostycznych, które mogą tutaj wystąpić nie wspomnę. Do Gabinetu, w którym pracuję i AnMedica Wielkopolskim Centrum Zdrowej stopy trafiają pacjenci, których problem w obrębie stóp, mówiąc kolokwialnie ,,jest pozornie błahy”.

Tak było i tym razem – znowu musiałem zabawić się w Sherlocka Holmesa i znaleźć przyczynę dolegliwości, z którymi zgłosił się pacjent.

Do Gabinetu przyszedł młody 28 letni mężczyzna z problemem bólu w obrębie podeszwy stóp, w obrębie kości sześciennej i połączenia os cuboideum z V kością śródstopia. Pacjent powiedział, że w tej okolicy często od strony podeszwowej robi się charakterystyczne zgrubienie skóry, które jest bolesne. Dodatkowo pacjent jest aktywny fizycznie – chodzi na siłownie, biega jednak te dolegliwości utrudniają swobodne uprawianie aktywności fizycznej. Dodatkowym objawem jaki występował było uczucie pieczenia, ciągnięcia i promieniowania w obrębie podeszwy stopy, co mogło sugerować przeciążenie rozcięgna podeszwowego.

Z samego opisu można by rzec – typowe objawy dla początku plantar faascilitisetc. I przyznam, że być może poszedłbym tym torem myślenia i starał się odruchowo eliminować lub potwierdzać problem z rozcięgnem, gdyby nie jedno zdanie pacjenta, a mianowicie ,,Moja mama też ma z tym problem, generalnie w rodzinie mamy podobnie”. Postanowiłem się zatem nieco dogłębniej przyjrzeć temu arcydziełu sztuki, mechaniki, jak to nazwał stopę Leonardo Da Vinci.

Pierwsze co rzucało się w oczy to faktyczne spore zgrubienie w okolicy kości sześciennej od strony podeszwowej. Samo ustawienie przodostopia w pozycji stojącej – a konkretnie niedociążenie I promienia już skupiło moją uwagę. Wizualnie pacjent nie dociążał głowy I kości śródstopia, za to miał tendencję do chwytania podłoża paliczkiem paznokciowym palucha. Tak wiem – wielu z czytelników powie, że to objaw przykurczu zginacza długiego palucha i osłabienie mięśni trzeszczkowych i nadmierna aktywacja piszczelowego tylnego i osłabienie funkcji mięśnia strzałkowego długiego itp itd…. widać to na zdjęciach poniżej:

Zdj. 1 Prawa stopa 

Zdj. 2 Nieprzyleganie I głowy kości śródstopia do podłoża 

Zdj. 3 Pozycja stojąca – uniesienie głowy I kości śródstopia ( nieprzyleganie)

Zdj. 4 Pacjent w pozycji stojącej

Wszystko to jest oczywiście prawdą nawet u tego pacjenta- ale uwaga TO JEST SKUTEK, pytanie dlaczego te mięśnie zaczęły tak pracować? Po wykonaniu pewnych specyficznych testów już było widać, że przodostopie słabo ,,współpracuje” z tyłostopiem w systemie amortyzatora Hendricxa. Wyglądało jakby szczelina Lisfranca była zablokowana.

Zatem przeszliśmy do badania manualnego w odciążeniu. Tutaj już dużo zaczęło się wyjaśniać. Gdy ustawiłem piętę w pozycji neutralnej moim oczom ukazało się ustawienie przodostopia. Taka sytuacja nazywa się – szpotawym ustawieniem przodostopia na szczelinie Lisfranca względem neutralnie ustawionej pięty w płaszczyźnie strzałkowej. Niebawem pojawi się mój osobny artykuł odnośnie tzw. stawu Lisfranca, gdzie postaram się wyjaśnić mechanikę tego niezwykle skomplikowanego systemu. Gdy zacząłem testować grę stawową w obrębie tej szczeliny wyraźnie czułem dysproporcję i zaburzenie czucia końcowego, które zwiększało się proporcjonalnie do zbliżania się w kierunku I promienia – czyli w kierunku strony przyśrodkowej. Aby móc odprowadzić I promień w kierunku podeszwowym musiałem użyć dosyć sporej siły. Dodatkowo mięsień odwodziciel długi palucha wykazywał cechy hipertonii – był wyraźnie bolesny szczególnie w okolicy jego połączenia za pomocą bruzdy przylegania z mięśniem czworobocznym podeszwy. Tam też jak zacząłem uciskać pacjent czuł to charakterystyczne promieniowanie wzdłuż podeszwy stopy, które było mu znane. Wygląd stóp w pozycji odciążenia z odprowadzeniem pięty jest widoczny na zdjęciach:

Zdj. 5  Szpotawe ustawienie przodostopia prawego

Zdj. 6 Szpotawe ustawienie przodostopia lewego

Jeżeli zerkniemy na anatomię nieco z innej perspektywy – konkretnie z perspektywy kanału kostki przyśrodkowej zauważymy, że w tej okolicy przy odwodzicielu palucha nerw piszczelowy tylny rozgałęzia się na trzy odnogi – nerw piętowy, nerw podeszwowy boczny i nerw podeszwowy przyśrodkowy. Ucisk na jedną z tych odnóg może dawać bardzo podobne dolegliwości bólowe jak choćby wspomniane wcześniej zapalenie rozcięgna podeszwowego czy też ostrogi piętowej – a UWAGA  leczenie jest wówczas skrajnie inne. U badanego pacjenta wyraźniejsze objawy dawała okolica ujścia nerwu podeszwowego bocznego.

By dokładnie ocenić dysproporcję dociążenia i obciążenia obu stóp poddałem pacjenta badaniu na platformie podometrycznej.

Zdj. 7 – Wynik badania podometrycznego na platformie AMCube pozycja stojąca

Na zdjęciu nr. 7 widzimy obraz z platformy i to co rzuca się w oczy, to wysunięcie środków ciężkości do tyłu oraz asymetria ich rozłożenia. Pacjent oddala ogólny środek ciężkości od środka ciężkości lewej strony, przybliżając się tym samym do środka ciężkości strony prawej. Różnica ta przekracza 6 cm, zatem jest istotna z punktu widzenia biomechaniki. Ponadto w 67 % obciąża stronę prawą, a tylko w 33% stronę lewą. Nie chcę wywodzić się tutaj o momentach obrotowych stawów, wektorach sił jednak jak przeanalizujemy zasady dźwigni jednostronnej i dwustronnej i rozszerzymy wywiad ( pacjent dodatkowo wspomniał, że miał skręcony staw skokowy prawy) to ustawienie takie zdaje się mieć wytłumaczenie choćby w mechanizmie Duchenne’a (bądź też objawie Duchenne’a). Mocniej też dociążą prawą piętę. Następnie zmierzyłem pacjentowi ciśnienie jakie wywiera głowa I kości śródstopia strony lewej i prawej. Wyniki przedstawiały się następująco:

  • lewa stopa: 6,44 Kpa
  • Prawa stopa: 7,86 Kpa

Natomiast maksymalne ciśnienie w obrębie stóp, zlokalizowane na piętach wynosiło:

  • lewa stopa: 140,11 Kpa
  • Prawa stopa: 236,88 Kpa

Ciśnienie w obrębie guzowatości V kości śródstopia i kości sześciennej przedstawiało się następująco:

  • lewa stopa: 24,51 Kpa
  • Prawa stopa: 52,29 Kpa

Diagram obrazu trójwymiarowego 3D przedstawia się tak jak na następujących obrazach:

  • ryc. 8 – średnie ciśnienie
  • ryc. 9 – maksymalne ciśnienie

Zdj. 8 Średnie ciśnie diagram 3D

Zdj. 9 Diagram 3D maksymalne ciśnienie

I tu pojawia się teraz zagadka – czy istnieje wada stopy, która może manifestować się takim ustawieniem I promienia stopy, zaburzać mechanikę końcowego ogniwa dolnego łańcucha kinematycznego i ostatecznie również wpływać na funkcję całej kończyny dolnej?

Dr. Brian Rothbart opisał tzw łac. Primus Metatarsus Elewatus /Supinatus – czyli wadę polegającą na uniesieniu pierwszego promienia i ustawieniu szczeliny Lisfranca w supinacji względem tyłostopia. Jest to skutek nieprawidłowej torsji szyjki i głowy kości skokowej w trakcie rozwoju embriologicznego. W związku z tym następuje również zaburzenie w płaszczyźnie przylegania kości skokowej do kości piętowej. Tę sytuację przedstawia następujące zdjęcie:

Zdj. 10 Zaburzona torsja kości skokowej (talar supinatus)

Pacjent dodatkowo pokazał swoje obuwie i wyraźnie było zaznaczone starcie podeszwy buta po stronie zewnętrznej w okolicy pięty. Zaburzenie torsji kości skokowej tym samym może mieć negatywny wpływ na napięcie powięzi rozcięgna podeszwowego oraz może sprzyjać hipertonii odwodziciela palucha. W efekcie mogą powstawać różnego rodzaju zespoły uciśnięć i uwięźnięć struktur nerwowo – naczyniowych np. W obrębie kanału kostki przyśrodkowej (np. neuropatia Baxtera, stopa Joggersa).

Naszym poszukiwanym okazał się sam Rothbartd, a raczej deformacja stopy, którą to Doktor opisał i została ona nazwana od jego nazwiskiem.

Konkluzja jest jedna – nie każdy ból podeszwy stopy to zapalenie rozcięgna czy też ostroga piętowa. Sama symptomatyka jest niezwykle podobna i potrafi terapeutę zmylić. Jak wspomniałem – leczenie tych dwóch przypadłości jest skrajnie inne. Nasz Pacjent przed dobraniem odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego przejdzie serię terapii, które będą miały na celu zbalansowanie miednicy, odtworzenie możliwie jak najlepszej gry stawowej, poprawę czucia głębokiego, normalizację napięcia w obrębie kanału kostki przyśrodkowej.

 

Uffff….. czasem ciężko jest być podologicznym detektywem ale przyznam jest to fascynujące i im dłużej zajmuję się celowaną terapią wad i deformacji stopy tym bardziej ten region biomechanicznie, neurologicznie, funkcjonalnie mnie zadziwia.

Search

+